プレゼント お申し込みフォーム

元のページへ戻る

シーズン2放送記念!【アストリッドとラファエル 文書係の事件録 DVD-BOX】を抽選で2名様にプレゼント!

下記のフォームに必要事項をご入力ください。
応募完了後に応募確認メールが自動送信されます。
は必須項目です。

*入力間違いに十分ご注意ください。入力内容に誤りがあった場合、応募は無効となります。*

お名前
ふりがな
性別
ご年齢
ご職業
郵便番号
入力例:123-4567(※半角入力、ハイフンを入れて下さい)
都道府県
住所
入力例:千代田区神田駿河台2-5
電話番号
入力例:03-3333-4444(携帯可/ハイフンを入れて下さい)
メールアドレス
下記のアンケートにご協力ください!
①これまでにBS11の番組をご覧になったことはありますか?(1つ選択)
②見てみたいドラマがあればお書きください。(自由記述)
③ご意見、ご感想(自由記述)
個人情報保護方針
内容をクリアする 内容をクリアする